Traitement, rééducation et chirurgie contre la descente d'organes

La descente d'organes encore appelée prolapsus génital est un problème typiquement féminin qui reste encore tabou et est souvent vécu comme une fatalité par les femmes. Faisons le point sur les solutions, les traitements, la rééducation possible pour remédier à ce trouble.

Lourdeurs dans le bas-ventre, problèmes urinaires à répétition, voire extériorisation génitale : ce trouble fréquent chez la femme, pas forcément âgée, n'est pas une fatalité. Des solutions existent.

S 'il reste un trouble en­core tabou, c'est bien le prolapsus génital ou descente d'organes. On es­time que 25 à 30 % des fem­mes entre 45 et 85 ans en souf­frent, avec un pic de fréquence entre 60 et 80 ans.

Si les consultations liées à ce trouble ont augmenté de 45 % en dix ans, les non-dits restent néan­moins très forts et bon nombre de femmes vivent le prolapsus comme une fatalité. A l'instar de nombreuses autres pathologies, plus le traitement est précoce, meilleurs sont les résultats. Encore faut-il en par­ler à temps à son médecin.

Les campagnes d'information sur l'incontinence urinaire - c'est l'un des signes du prolapsus via un affichage dans les toilettes des hôpitaux, par exemple, ont donné la possibilité aux femmes d'évoquer plus facilement ce symptôme.

L'accouchement, facteur de risque

La station debout propre aux hominidés n'est pas sans con­séquence physiologique chez la femme. Normalement, l'uté­rus, la vessie et le rectum, logés dans le petit bassin, sont sou­tenus par les ligaments et des muscles (périnée).

En position debout, le poids des organes exerce une pression quasi-per­manente sur le plancher pel­vien. Celle-ci est d'autant plus redoutable que la fente urogé-nitale, zone de moindre résis­tance, facilite également cet­te descente des organes. Dans ces conditions, tout événement susceptible de relâcher les mus­cles du périnée et les ligaments du petit bassin peut favoriser ce trouble ; c'est le cas de l'accou­chement, par exemple.

Accoucher par voie naturel­le, d'un enfant de plus de 4 kg de surcroît, va s'avérer traumatique pour les voies génitales. Mais la grossesse en elle-même, quel que soit le poids de l'enfant et les conditions d'accouchement, sont déjà un facteur de risque de prolapsus. Ne l'oublions pas, les pressions qui s'exercent alors dans l'utérus, enfin de grosses­se surtout, sont très importantes. Quelques mois après, le périnée retrouve en principe son élasticité. Tou­tefois, des accouchements qui se répètent ou un accouche­ment difficile, avec utilisation de forceps, distendent un peu plus le périnée qui reste lâche et remplit moins bien son rôle de plancher de soutien des or­ganes pelviens.

Ménopause et constipation

La ménopause participe aussi à la perte d'élasticité du plancher pelvien ; conséquence de la di­minution de la production des estrogènes responsables de la tonicité et de l'élasticité des tis­sus.

Si la surcharge pondérale et l'obésité exposent aussi au pro­lapsus, attention également à la constipation chronique.

L'ac­cumulation des matières dans le rectum va constituer une sor­te de poche au niveau de la pa­roi antérieure du rectum. Les sel­les durcissent, obligeant à fournir un effort supplémentaire pour les évacuer.

L'asthme, la dilatation bron­chique, la bronchopathie chro­nique ou encore le tabagisme exposent aussi au prolapsus.

Toutes ces circonstances sont responsables de microdéchirures des nerfs du périnée et des organes pelviens, aboutissant à l'atro­phie des muscles du périnée.

Pa­radoxalement, la pratique d'un sport peut être à l'origine d'un déséquilibre musculaire entre les abdominaux toniques et les muscles périnéaux qui le sont moins ; déséquilibre qui favo­rise le prolapsus. Mais pas tou­jours. Ainsi les marathoniennes, par exemple, semblent mieux proté­gées que les autres sportives.

Extériorisation des organes

D'une façon générale, le prolap­sus commence par un affaisse­ment de la vessie, suivi par un abaissement du col de l'utérus puis du rectum. Ce phénomène est souvent simultané. Mais, par­fois, seule apparaît la vessie au niveau du vagin, cachant le pro­lapsus utérin. Dans d'autres cas, le rectum va s'affaisser en arriè­re et « bomber » sur la partie pos­térieure du vagin. Ne l'oublions pas, tous les organes du petit bas­sin sont concernés par le trouble de la statique pelvienne et sont liés entre eux par des tissus plus ou moins lâches.

Selon le stade de l'affaissement des organes, les symptômes sont plus ou moins accentués : douleurs et sensa­tions de pesanteur pelviennes majorée à l'effort et, d'une ma­nière générale, en fin de jour­née, incontinence urinaire ou fécale, au contraire, troubles de la miction ou constipation, et surtout cette sensation d'une boule dans le vagin. Dans cer­tains cas, l'organe qui s'affaisse repousse la paroi du vagin vers l'extérieur, pour apparaître à l'entrée de la vulve, voire s'ex­térioriser. A ce stade, la femme fait elle-même le diagnostic de prolapsus. Par contre, dans les formes débutantes, le prolapsus ne pourra être révélé que par un interrogatoire minutieux et un examen clinique (toucher vagi­nal et au spéculum) afin d'iden­tifier les organes concernés par la chute.

Rééducation périnéale en priorité

En premier lieu, le traitement vise à diminuer ou à supprimer la gêne occasionnée par le pro­lapsus et pas nécessairement le prolapsus en lui-même, sou­vent bien toléré au fil des années.

Dans la plupart des cas, on peut donc se donner le temps de juger de l'efficacité des traite­ments mis en route. Tout dépend bien sûr de l'importance du pro­lapsus et de son évolution. Cer­tains prolapsus s'améliorent avec le temps en l'absence d'interven­tion chirurgicale. D'autres au contraire vont s'aggraver.

L'âge influe également dans le choix du traitement. A titre d'exemple, un prolapsus vésical isolé visible à la vulve chez une femme de 50 ans va bénéficier de la kinésithérapie périnéale. L'in­tervention chirurgicale peut être envisagée par la suite si le prolap­sus est encore présent au bout de 3 mois et s'avère gênant.

Pour un prolapsus débutant, la ki­nésithérapie périnéale, appe­lée aussi rééducation périnéale, peut suffire, quel que soit l'âge. Elle diminue, voire supprime, le symptôme gênant, comme, par exemple, l'incontinence urinaire d'effort mais ne corrige pas le prolapsus.

Chirurgie vaginale ou abdominale

La chirurgie ne doit jamais être réalisée en premier traite­ment mais uniquement, en cas d'absence d'amélioration après la rééducation.

Seul le prolap­sus dit de « stade 3 », c'est-à-dire quand « la boule » sort net­tement du vagin, doit être opéré sans trop tarder, car il existe un risque de nécrose ou d'infection. En dehors de ce cas, c'est l'im­portance de la gêne ressentie et des troubles fonctionnels qui va déterminer l'intérêt d'une in­tervention chirurgicale.

Mieux vaut ne pas se précipiter pour être opérée. Ne l'oublions pas, comme toute chirurgie, celle du prolapsus comporte des risques anesthésiques, infectieux et s'ac­compagne parfois de douleurs pelviennes chroniques après l'in­tervention.

L'intervention chirur­gicale vise à traiter le prolapsus dans sa globalité, c'est-à-dire le prolapsus lui-même, mais aussi l'incontinence urinaire d'effort quand elle existe et les autres problèmes de statique pelvien­ne. Il s'agit de restaurer la zone déficiente soit en faisant appel autant que possible aux tissus de la patiente, soit en recourant à des prothèses.

Sans entrer dans le détail, on retiendra qu'il existe plusieurs techniques.

Le chirurgien interviendra soit par voie haute (incision horizontale de l'abdo­men), soit par voie basse (voie vaginale), sans ouverture, pour fixer un ruban de soutien qui permet d'accrocher l'utérus ou la vessie. Une intervention qui peut se réaliser également par coelioscopie. Cette technique chirurgicale permet d'opérer à partir d'une image apparaissant sur un écran, transmise par une fibre optique introduite dans l'organisme par de petites in­cisions. Comparée à la chirur­gie classique, le bénéfice esthéti­que et la diminution de la durée d'hospitalisation ne doivent pas faire négliger la durée d'inter­vention plus longue en prati­que.

Soigner les fuites urinaires

L'incontinence urinaire d'effort, autrement dit les fuites urinai­res d'origine mécanique surve­nant lorsque la femme fait des efforts, rit, éternue ou tousse par exemple, peut précéder ou accompagner le prolapsus.

Il ar­rive parfois que ce dernier mas­que l'incontinence urinaire ins­tallée depuis des années, car son volume exerce une pression sur l'urètre, diminuant alors la fui­te urinaire, au prix toutefois de difficulté à uriner, conduisant la patiente à des contorsions.

De nouvelles techniques chi­rurgicales permettent de soi­gner efficacement l'incontinen­ce urinaire d'effort. Elles passent par la pose de bandelettes pla­cées sous l'urètre, sortes de pla­ques synthétiques fines en polypropylène, posées à partir de deux techniques. Celle du TVT (Tension Free Vaginal Tape) per­met de poser les bandelettes en passant derrière le pubis ; la se­conde, le TOT (Trans-Obturator Tape) installe les bandelettes en passant de chaque côté par les trous obturateurs du bassin.

En cas de suspicion quant à une éventuelle descente d'organes, consultez votre médecin traitant ou votre gynécologue.