ONLINE MANUSCRIPT SUBMISSION
Editorial Board | Instructions for Authors | Main Page | Table of Contents | Archive | Search
The Turkish Journal of Gastroenterology
1999, Volume 10, No 3, Page(s) 207-210
[ Summary ] [ Similar Articles ] [ Mail to Editor ]
Hemorrhagic colitis due to ampicillin-sulbactam: a report of four cases
Gür Gürden1, Arıkan Ünser2, Çekin Ayhan1, Gürsoy Murat1, Üstündağ Yücel1, Demirhan Beyhan2, Baysal Çağlar1, Boyacıoğlu Sedat1
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Gastroenteroloji Bilim Dalı1, Patoloji Anabilim Dalı2, Ankara
Keywords: Hemorajik kolit, ampisilin-sulbaktam,Hemorrhagic colitis, ampicillin-sulbactam.
Summary
Ampicillin and other penicillin derivatives may cause hemorrhagic colitis, whose characteristic features are mucosal hemorrhage and edema, and which presents with bloody diarrhea. It generally affects the right colon, but occasionally the entire colon may be involved. Cessation of antibiotic therapy results in clinical improvement and specific therapy is not neccessary.

In this study, we present four hemorrhagic colitis cases caused by ampicillin- sulbactam.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • Introduction
    Hemorajik kolit, ampisilin başta olmak üzere penisilin türevlerinin kullanımına bağlı olarak ortaya çıkan nadir bir tablodur (1). Hemorajik kolit hemen tüm yaş gruplarını etkileyebilmektedir. Çoğunlukla, antibiyotik kullanımının ilk haftası içinde kramp tarzında karın ağrılarına eşlik eden kanlı ishal ile kendisini gösterir. Hastaların hemen tamamında yaygın karın hassasiyeti mevcuttur. Karekteristik olarak rektoskopi ve sol kolonoskopi normal olup sağ kolon tutulumu izlenmekle birlikte tüm kolonun tutulduğu vakalarda bildirilmektedir (2.3). Antibiyotik kullanımına bağlı gelişen hemorajik kolit, genellikle antibiyotiğin kesilmesinden birkaç gün içinde spesifik tedaviye gerek kalmadan düzelmektedir. Ancak çocuklar, yaşlılar ve sistemik hastalığı olan kişilerde uzun ve ağır seyrederek hayatı tehdit edebilir. Hidrasyon durumunu düzeltme amacıyla destek tedavisi gerekebilir. Kanlı ishal ile başvuran hastalarda diğer sebepler ekarte edildikten sonra ampisilin- sulbaktama bağlı hemorajik kolit düşünüldüğü takdirde antibiyotik tedavisine gereksinim duyulmayacağı ve destek tedavisinin yeterli olacağı akılda tutulmalıdır. Bu çalışmamızda per oral olarak ampisilin-sulbaktam kullanımı sonrası gelişen 4 hemorajik kolit olgusunu sunmaktayız.
  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • Case Presentation
    OLGU 1:

    Üst solunum yolu infeksiyonu nedeniyle 3 gün süreyle günde 3 kez per oral yolla ampisilin- sulbaktam kullanan 27 yaşındaki bayan hasta kanlı ishal ve karın ağrısı şikayetleri ile kliniğimize başvurdu. Son 12 saat içinde toplam 15-20 kez kanlı ishali olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 100/60 mm Hg, nabız 108/dakika olarak tesbit edildi. Karında yaygın hassasiyeti olan hastanın barsak sesleri hiperaktifti. Rektal tuşede kanlı bulaş tesbit edildi.

    Laboratuvar bulguları: Hemoglobin (Hb): 11.5 g/dL, beyaz küre (BK): 12000/mm3, sedimentas-yon: 40 mm/saat, dışkı yayması: bol eritrosit, nadir lökosit, parazite rastlanmadı, dışkı kültürü: patojen bakteri üremedi, dışkıda Clostridium difficile (Cd) toksini negatif olarak saptandı.

    Kolonoskopi bulguları: Terminal ileum ve çekum normal, çıkan kolondan itibaren splenik fleksuraya kadar olan kolon mukozası hiperemik ve ödemli olarak izlendi (Resim 1). Mukoza frajil olup, yer yer hemorajik odaklar mevcuttu. Splenik fleksura distali normal görünümdeydi.

    Kolon biyopsisi: Transvers kolondan alınan biyopsilerde lamina propriada ödem ve eritrosit ekstravazasyonu izlendi, kript morfolojisi normaldi. Hastanın kanlı ishali antibiyotiğin kesilmesinden sonra tedrici olarak azaldı ve 3. günün sonunda normale döndü. Sıvı replasmanı dışında tedavi uygulanmadı.

    Figure 1: Transvers kolonda hiperemik ve ödemli mukoza

    OLGU 2:

    52 yaşında erkek hasta kanlı ishal ve kramp tarzında karın ağrıları şikayetleriyle kliniğimize başvurdu. Öyküden son 4 gündür, diş infeksiyonu nedeniyle günde 3 kez per oral ampisilin-sulbaktam kullanımı olduğu öğrenildi. Fizik muayenede kan basıncı 110/70 mm Hg, nabız 104/dakika, ateş 37.8 °C olarak tesbit edildi. Karında yaygın hassasiyet olup, rektal tuşede kanlı bulaş vardı.

    Laboratuvar bulguları: Hb: 14.8 g/dL, BK:11500/mm3, dışkı yayması: bol eritrosit, nadir lökosit, parazit izlenmedi, dışkı kültürü: patojen bakteri üremedi, dışkıda Cd toksini negatif olarak saptandı. Kolonoskopi bulguları: Transvers kolon ortalarından çekuma kadar mukoza ileri derecede hiperemik olup, spontan kanama odakları izlendi. Lümende taze kan mevcuttu.

    Kolon biyopsisi: Lamina propriada ödem, konjesyon hemoraji ve az oranda polimorfonükleer lökosit izlendi.

    Antibiyotiğin kesilmesinden 2 gün sonra klinik bulgular normale döndü. On gün sonra yapılan kontrol kolonoskopisinde hafif hiperemi dışında bulgu saptanmadı.

    Figure 2: Hepatik fleksurada hiperemi ve frajilite

    OLGU 3: Gripal infeksiyon nedeniyle 1 haftadır ampisilin-sulbaktam- per oral günde iki kez kullanan 44 yaşında bayan hasta 2 gün önce başlayan kanlı ishal nedeniyle başvurdu. Son 24 saatte 10-15 kez kanlı ishali olan hastanın fizik muayenesinde kan basıncı 90/60 mm Hg, nabız 110/dakika, ateş 37.8 °C olarak tesbit edildi. Sağ lumbal bölge ve umblikus etrafında palpasyonla hassasiyeti olan hastanın rektal tuşesinde kanlı bulaş vardı.

    Laboratuvar bulguları: Hb:11.5 g/dL, BK:13000/mm3, sedimentasyon:60 mm/saat, dışkı yayması: bol eritrosit, lökosit izlenmedi, dışkı kültürü: patojen bakteri üremedi. Dışkıda Cd toksini negatif olarak bulundu.

    Kolonoskopi bulguları: Çekum, çıkan kolon, hepatik fleksura ve transvers kolon proksimalinde mukoza ileri derecede hiperemik ve frajil olarak izlendi (Resim 2). Yer yer milimetrik eksudatif plaklar vardı. Diğer kolon segmentleri normal görünümdeydi.

    Kolon biyopsisi: Çıkan kolon ve proksimal transvers kolondan alınan biyopsi örneklerinde lamina propriada hemoraji ve konjesyon izlendi, yüzey epitelinde bazı sahalarda erozyonlar vardı (Resim 3). Antibiyotiğin kesilmesi ve sıvı replasmanından sonra spesifik tedaviye gerek kalmaksızın hastanın klinik bulguları 2. günde normale döndü.

    Figure 3: H E X 115, Lamina propriada hemoraji ve fibrin

    OLGU 4:

    Gripal infeksiyon nedeniyle 4 gündür per oral sulbaktam-ampisilin kullanımı olan hasta son 24 saattir devam eden kanlı ishal ve karın ağrısı şikayetleriyle başvurdu.

    Fizik muayenede kan basıncı 100/60 mmHg, nabız 108/ dakika ve ateş 37.7 °C olarak saptandı. Karında epigastriyum ve umbilikus etrafında palpasyonla hassasiyet vardı. Rektal tuşede kanlı bulaş tesbit edildi.

    Laboratuvar bulguları: Hb: 14.6 g/dL, BK:10600/mm3, dışkı yayması bol eritrosit, nadir lökosit, parazitolojik inceleme: negatif, dışkı kültürü: patojen bakteri üremedi, dışkıda Cd toksini negatif olarak bulundu.

    Kolonoskopik bulgular: Çıkan kolon, hepatik fleksura, ve transvers kolonda belirgin ödem ve hiperemi vardı. Lümende taze kan izlendi. Splenik fleksuradan itibaren, distal kolon normaldi. On gün sonra yapılan kontrol kolonoskopisinde hafif hiperemi dışında bir bulguya rastlanmadı.

    Kolon biyopsisi: Lamina propriada eritrosit ekstravazasyonu, yer yer fibrin birikimi ve ödem saptandı. Antibiyotik kesildikten sonra kanlı ishal tedricen azaldı ve 4 gün sonra kesildi.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • Discussion
    Bu makalede oral yolla ampisilin-sulbaktam kullanımına bağlı olarak gelişen 4 hemorajik kolit olgusu sunulmuştur. Antibiyotiklerin yaygın ve bilinçsiz olarak kullanılması pekçok sistemde önemli komplikasyonların gelişimine neden olmaktadır. Gastrointestinal yan etkiler değişik antibiyotiklerin kullanımına bağlı olarak ortaya çıkabilmektedir. Hafif seyirli ve kendiliğinden düzelen ishal tablosu izlenebileceği gibi ölümcül sonuçlanabilen psödomembranöz enterokolit (PME) gibi ağır tablolar da gelişebilmektedir.

    Hemorajik kolit, penisilin türevleri ve özellikle ampisilin kullanımına bağlı olarak gelişen ve kanlı ishalin belirgin olduğu bir tablodur (4). Genellikle antibiyotik kullanımının ilk bir haftası içinde ani olarak ortaya çıkan karın ağrısı ve kanlı ishal antibiyotiğin kesilmesini takiben spesifik bir tedavi gerekmeden düzelme eğilimindedir (5). Ampisilin-sulbaktam kullanımına bağlı gelişen hemorajik kolit olgularında destek tedavisi yeterli olmaktadır. Kanlı ishalin tabloya hakim olması nedeniyle erken dönemde ampirik antibiyotik tedavisine başlanmasının düşünülmesi doğru bir yaklaşım olarak değerlendirilmemektedir. Sağ kolon tutulumu ve segmental dağılım karakteristik olmakla birlikte tüm kolonun tutulduğu vakalarda bildirilmiştir. Sol kolon tutulumunun sık olmaması nedeniyle rektoskopi ya da sol kolonoskopiden çok tüm kolonun değerlendirilmesi önerilmektedir. Spesifik laboratuvar bulgusunun olmaması nedeniyle hikaye tanıda son derece önemli rol oynamaktadır. Kolonoskopik olarak belirgin hiperemi ve ödem sıklıkla izlenmektedir. Daha az olarak milimetrik yüzeyel erozyon ve ülserasyonlar izlenebilir (6).

    Histopatolojik olarak lamina propriada ödem ve eritrosit ekstravazasyonu izlenir, yer yer fibrin birikimine rastlanmaktadır. Epitelde bazı sahalarda erozyonlar görülebilmektedir. Dışkı incelemesinde bol miktarda eritrosit izlenirken fekal lökositlere seyrek olarak rastlanmaktadır.

    Fizyopatolojide, ampisiline bağlı gelişen ve lokalize bir immun yanıt olan Shwartzmann reaksiyonunun etkin olabileceği düşünülmektedir (7). Hemorajik kolite yol açabilecek diğer bir sebep ise ampisilin kullanımı sonrası enterohemorajik E.coli O157:H7 olarak adlandırılan bakterinin kolon florasında baskın hale geçmesidir (8). Bu bakteri diğer E.coli türlerinden verotoksin olarak adlandırılan bir toksin salgılanması nedeniyle farklılık göstermektedir. Bu toksin yapısal olarak Shigella toksinine benzerlik göstermektedir (9). Bakteri antibiyotik kullanımı yanısıra iyi pişirilmemiş et ürünlerinin yenmesi yoluylada etkin olabilmektedir. E.coli O157:H7' nin izole edilmesi standart laboratuvar şartlarında güçlük göstermektedir (10). Bu nedenle ampisilin kullanımı sonrası gelişen hemorajik kolit tablosunda bu bakterinin rolü net olarak belirlenmiş değildir.

    Ampisiline bağlı hemorajik kolitin ayırıcı tanısında antibiyotik kullanım öyküsü nedeniyle PME önemli bir yer almaktadır. PME'nin klinik tablosunda kanlı ishalin belirgin olmaması ayırıcı tanıda önemlidir. Histolojik olarak tipik volkan manzarası ve dışkıda Cd toksini varlığı PME tanısını destekler bulgulardır. Kanlı ishale yol açan Shigella, Salmonella, Campylobacter infeksiyonları uygun kültür yöntemleriyle ekarte edilmelidir. Amibik dizanteri patojenin dışkı incelemesi ve rektosigmoidoskopi ile ekarte edilmelidir. İskemik kolit ani başlangıç ve hematokezya ile hemorajik koliti taklit edebilir. Histolojik bulgularda benzerlik gösterebilmektedir. Hastanın yaşının ileri olması ve altta yatan aterosklerotik damar hastalığı varlığı ayırıcı tanıda önemlidir. İskemik kolitin daha çok splenik fleksura ve sol kolon tutulumu ile seyretmeside tanıya yardımcı olmaktadır. Yeni başlangıçlı ülseratif kolit, rektal tutulumun vakaların hemen tamamında olması, tutulumun segmental olmaması, histopatolojide kript abseleri ve kript yapısının bozulması ile hemorajik kolitten ayırt edilebilir.

    Ampisiline bağlı hemorajik kolitin, bu antibiyotiğin ülkemizde yaygın kullanımı nedeniyle kanlı ishal ile başvuran hastalarda akla getirilmesi gerektiğini ve destek tedavisinin yeterli olduğunu düşünmekteyiz.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • References

    1) Gould PC, Khawaja FI, Rosenthal WS. Antibiotic associated hemorrhagic colitis. Am J Gastroenterol 1982; 77: 491-3.

    2) Moulis H, Vender RJ. Antibiotic associated hemorrhagic colitis. J Clin Gastroenterol 1994;18: 227-31.

    3) Matsumoto T, Iida M, Metsui T. Ultrasonic and CT findings in penicillin induced non pseudomembranous colitis. Gastrointest Radiol 1990; 15: 329-32.

    4) Choulot JS, Pariente EA, Beze P, Saint Martin J, Mensire A. Acute hemorrhagic colitis after intake of amoxicillin. Arch Pediatr 1996; 3: 508-9.

    5) Kato S, Ebina K, Ozawa A, Naganuma H, Nakagawa H. Antibiotic associated hemorrhagic colitis without Clostridium difficile toxin in children. J Pediatr 1995; 126: 1008-10.

    6) Sakurai Y, Tsuchiya H, Ikegami F. Acute right sided he-morrhagic colitis associated with oral administration of ampicilline. Dig Dis Sci 1979; 24: 910-5.

    7) Mc Kinley M, Toffler RB. Antibiotic associated hemorrha-gic colitis. Dig Dis Sci 1980; 25: 812-3.

    8) Su C, Brandt LJ. Escherichia coli 0157:H7 infection in humans. Ann Int Med 1995; 123: 698-714.

    9) Samadpour M. Molecular epidemiology of E. coli O157:H7 by restriction fragment length polymorphism using Shiga like toxin genes. J Clin Microbiol 1995; 33: 2150-4.

    10) Tarr PI. Escherichia coli O157:H7:clinical, diagnostic and epidemiological aspects of human infection. Clin Infect Dis 1995; 20: 1-8.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Case Presentation
  • Discussion
  • References
  • [ Summary ] [ Similar Articles ] [ Mail to Editor ]
    Editorial Board | Instructions for Authors | Main Page | Table of Contents | Archive | Search