ONLINE MANUSCRIPT SUBMISSION
Editorial Board | Instructions for Authors | Main Page | Table of Contents | Archive | Search
The Turkish Journal of Gastroenterology
1999, Volume 10, No 2, Page(s) 122-125
[ Summary ] [ Similar Articles ] [ Mail to Editor ]
Somatostatin in the treatment of upper gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer
Uzun Yusuf1, Yaşa Hadi2, Bozkaya Hakan2, Bektaş Ahmet2, Özkan Hasan2, Örmeci Necati2, Dökmeci Abdulkadir2, Uzunalimoğlu Özden2
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Ünitesi1, TrabzonAnkara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı2, Ankara
Keywords: Somatstatin, ranitidine, upper gastrointestinal hemorrhage,ranitidin, üst gastrointestinal kanama.
Summary
The spontaneous resolution rate of non-variceal upper gastrointestinal bleeding gastrointestinal is about 80-85%. In spite of major advances in the treatment methods of upper gastrointestinal bleeding, it is still a major medical problem. The aim of this study was to determine whether some currently available drugs, such as somatostatin and ranitidine, are effective in the control of upper gastrointestinal bleeding. We conducted a controlled study on 45 selected patients suffering upper gastrointestinal bleeding due to peptic ulcer. The severity of hemorrhage at the beginning of the study was classified as massive, serious or moderate. After clinical and laboratory assessment, patients were followed over a period of 72 hours. Endoscopy was performed within the first eight hours of admission, and then repeated when bleeding had stopped. The time required to stop massive, moderate and mild hemorrhage was then assessed. At the end of the study, there was no significant difference between the bleeding period of the ranitidine, somatostatin and placebo groups.

There was a significant difference (p<0.05) in the time required to stop hemorrhage between the somatostatin and placebo group, while no difference was found between the ranitidine and placebo group, demonstrating the efficiency of somatostatin.

In conclusion, somatostatin, unlike ranitidine, was found to be more effective then placebo in the managment of patients with severe upper gastrointestinal hemorrhage.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Introduction
    Üst gastrointestinal sistem (GIS) kanamaları günümüzde gelişen diagnostik ve terapötik endoskopi yöntemlerine, peptik ülser tedavisindeki yeni farmakolojik ajanlara rağmen % 10 mortalite hızına ulaşabilmekte ve acil tedavi yönünden ciddiyetini devam ettirmektedir (1). Üst gastrointestinal sistem kanamaları hastaların en az % 80-85’inda spontan olarak durmaktadır (2). Ancak ağır klinik tablo ile seyreden üst GIS kanamalarda, endoskopik yöntemlerin kullanılması veya H2 bloker ajanlarla farmakolojik tedavi yeterli fayda sağlamayabilir (3-5). Aktif kanamalı hastalarda H2 blokerlerin kullanımının mantıklı bir yararıda, ülser zemininde oluşan pıhtının peptik sindiriminin engellenmesi beklentisidir. Ancak, yapılan invitro çalışmalarda pH’nın asidik yöne kayması ile koagulasyonun azaldığı ileri sürülmekte, mide pH 5-6 düzeylerinde olmasına rağmen trombosit agregasyonunun yetersiz kaldığı bildirilmektedir (6).

    Son yıllarda somatostatinin kanamalarda yararlı olduğu ileri sürülmüş ise de diğer bazı araştırmalarda yararlı olmadığı bildirilmiştir (7). Ancak, somatostatinin mide asit sekresyonunu inhibe ettiği, splanknik ve mukozal kan akımını azalttığı bilinmektedir (5, 8). Ayrıca üst GIS kanamalarında somatostatinin mide mukozasında sitoprotektif etkisi, gastrik mukus sekresyonunu stimule etmesi trombosit agregasyonunu ve prostoglandin sentezini artırması nedeniyle yararlı olabileceği ileri sürülmüştür (1, 9).

    Somatostatinin üst GİS kanamalarındaki etkinliği ile ilgili çelişkili sonuçlar nedeniyle plasebo kontrollü bu çalışmayı gerçekleştirdik. Yine bu çalışmada somatostatinin ranitidine tedavisine bir üstünlüğü olup olmadığını araştırdık.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Materials And Methods
    Çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi acil servisine hematemez ve/veya melena yakınması ile müracaat eden varis dışı peptik orijinli üst gastrointestinal sistem kanaması olan 45 hasta alındı. Hastaların 24’ü erkek, 21’i kadın olup yaş ortalaması 45.2 (20-65) olarak saptandı. Kanamalı hastaların 31’i duodenal ülserli, 14’ü gastrik ülserli idi. Peptik ülser hastalığa bağlı olmayan kanamalar, acil cerrahi müdahele gerektiren Forrest IA tipi kanamalar, kardiak, renal veya hepatik yetmezliği, koagulopatisi olan, kontrolsüz diabeti bulunan hastalar çalışma dışı bırakıldı. Ayrıca 20 yaşın altında veya 65 yaşın üstünde olan hastalarla, hamileler, daha önce gastrik operasyon geçirmiş olanlar çalışma grubuna katılmadı.

    Hastalar klinik ve laboratuvar özelliklerine göre masif, ciddi ve hafif kanamalı olmak üzere 3 grupta değerlendirildi (1). Masif kanamalı grup Hb<9.5 gr/dl, Hct<% 20 olan birkaç dakika veya saat içinde 1.5 litre kan kaybı olan, şok tablosunda bulunan hastalardan oluşturuldu. Ciddi kanamalı grup ise, Hb>9.5<10.5 gr/dl, Hct>20<29% olan, senkop atağı geçirmiş yatan pozisyonda sistemik arteriyal kan basıncı <100 mmHg, kalp hızı>100/dk tespit edilen hastalardı. Hafif derecede kanaması olan grup ise, Hb>10.5 g/dl, HCT>30% olan ve belirgin hemodinamik değişiklikleri bulunmayan hastalardı. Masif, ciddi, hafif kanama gruplarının yaş ortalaması benzer olup, istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmadı (47.2, 44.8, 43.6) (p<0.05). Kanaması ağır, ciddi, hafif olan hasta grupları ayrıca 3 alt tedavi grubuna ayrılarak değişik tedavi protokolleri uygulandı. Birinci alt gruba (3 masif, 6 ciddi, 6 hafif kanamalı hasta) ranitidin (50 mg/6 saat iv); ikinci alt gruba (6 masif, 4 ciddi, 5 hafif) somatostatin (250 µg/saat sürekli infüzyon); üçüncü alt gruba (4 masif, 6 ciddi, 5 hafif) plasebo olarak uygulama yapıldı. Hastalar 72 saat süreyle, nazogastrik lavaj ile takip edildi. Hb, Hct, tansiyon arteriyel ve nabız değerleri 6 saat aralıklarla ölçüldü. Serum BUN, kan şekeri, kreatinin, elektrolit takipleri 12 saat arayla uygulandı. Kanamalı hastalara ilk 8 saat içinde ve gastrik lavajın normal olup kanamanın durduğu zamanda endoskopik tetkikler yapıldı. Gastrik lavaj 12 saat süreyle temiz geldiğinde kanamanın durduğu kabul edildi. Hastalara kanamanın takip edildiği sürede, kanama duruncaya kadar Hb (10 gr/dk olacak şekilde uygun kan transfüzyonları uygulandı.Hastalar enaz 3 gün süreyle kanama tekrarı yönünden değerlendirilmek amacıyla takip edildi.

    İstatistiksel değerlendirmeler, her üç grupta Mann-Whitney U testi ile yapıldı. p<0.05 olan değerler istatistiksel olarak anlamlı bulundu.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Discussion
    Üst gastrointestinal sistemin akut kanamaları, sık ortaya çıkmaları ve mortalite riski taşımaları nedeniyle günümüzde önemini sürdürmektedir. Yapılan araştırmalar kanama tedavisinde kullanılan yöntemlerin yetersiz kaldığını ortaya koymaktadır (1). Son yıllarda varis dışı üst GIS kanamalarının tedavisinde ranitidin yaygın olarak kullanılmasına rağmen kanama süresi, kan ihtiyacı, kanamanın tekrarı ve zaman zaman cerrahi tedaviye gereksinim duyulması gibi nedenlerden dolayı daha efektif medikal tedavilere ihtiyaç duyulmaktadır.

    Bu çalışma sonuçları masif üst gastrointestinal sistem peptik kanamalarında somatostatinin plaseboya üstün olduğunu göstermektedir. Üst gastrointestinal sistemin akut kanamalarında somatostatinin etkisi halen tartışmalıdır. Coraggio ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada eroziv gastritlerde somatostatinin, kanamalı hastalarda kanama süresini ranitidin uygulanan hasta grubuna oranla azalttığını saptamışlardır (10). Viano ve arkadaşları ise somatostatin uygulanan üst gastrointestinal kanamalı hastalarda, H2 bloker ajan kullanılan hastalara oranla hemodinamik parametrelerin daha iyi olduğunu ve cerrahi endikasyon sayısının azaldığını bildirmişlerdir (11). Yapılan bir başka çalışmada ise Pasche ve arkadaşları somatostatin infüzyonu ile kanama süresinin plasebo grubuna oranla daha kısa olduğunu ileri sürmüşlerdir (12).

    Bizim çalışmamızda özellikle masif kanamalı hastalarda kanama süresinin ranitidin uygulanan grup plasebo grubu ile karşılaştırıldığında anlamlı bir farklılık gözlermediği, somatostatin tedavisi uygulanan hastalarda ise kanama süresinin plasebo grubuna oranla daha kısa olduğu, farkın istatistiksel olarak anlamlı olduğu saptanmıştır (p<0.05).

    Hafif veya ciddi kanaması olan hastalarda hemo-dinamik ve hematolojik değişiklikler belirgin sistem bozukluklarına yol açmadığından ve bu tip kanamaların çoğunluğu spontan olarak iyileştiğinden somatostatinin etkinliği yönünden anlam taşımamaktadır. Ancak, masif kanamalarda kanama süresi plasebo grubuna oranla ranitidin tedavisinde anlamlı bir farklılık göstermediği halde, somatostatin uygulanan hastalarda kanamanın daha kısa sürmesi klinik yönden önemlidir. Ancak masif kanamalarda soma-tostatin ve ranitidinin etkinlikleri arasında anlamlı bir fark saptanmamıştır. Bununla beraber, masif üst GIS kanamalı hastalarda somatostatin tedavisi ile plasebo grubuna oranla daha az kan transfüzyonuna ihtiyac duyulması özellikle kontrolünde zorluk çekilen kanamalarda yararlı olabileceğini düşündürmektedir (Tablo 2). Somatostatinin özellikle gastrik pH’yı 7 ve üzerine çıkarması, asidin ülser tabanında oluşmuş pıhtı üzerindeki etkisini azaltmaktadır (13). Ayrıca, somatostatinin sitoprotektif etkisi gastrik prostoglandin sentezini artırması ve splanknik kan akımını azaltması nedeniyle varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamalarda tedavi edici yarar sağladığı ileri sürülmektedir (1, 2, 7, 9, 10, 11, 14, 15).Sonuç olarak, özellikle masif üst GIS kanamalı hastalarda somatostatinin plasebo grubuna göre daha etkin bulunmuştur. Her ne kadar somatostatin ve ranitidin grupları kanama süresi ve transfüzyon ihtiyacı açısından farklı olmasalarda, ranitidinin plaseboya bir üstünlüğü saptanamamıştır. Daha geniş olgu serilerini içeren yeni çalışmalarla somatostatin ve H2 blokerlerinin etkinliğinin karşılaştırılmasına gereksinim vardır.

    Table 1: Somatostatinin, ranitidin ve plasebo gruplarında ortalama kanama süreleri (saat)

    Table 2: Somatostatin, ranitidin ve plasebo grubunda ortalama kan transfüzyonu (ünite)

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • Conclusion
    Üst gastrointestinal sistem masif kanaması olan hastalarda somatostatin uygulaması ile kanama süresi 4.9 saat iken, ranitidin verilen grupta kanama süre 5.8 saat olarak tespit edildi. Ancak her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmadı (p>0.05). Somatostatin tedavisi uygulanan masif kanamalı hastaların kanama süresinin plasebo grubu ile karşılaştırıldığında daha kısa olduğu ve bunun istatistiksel olarak anlamlı olduğu görüldü (p<0.05) (Tablo 1).

    Ciddi GIS kanaması olan hastaların kanama süresi dikkate alındığında somatostatin tedavisi ile 4.7 saat iken, ranitidine uygulanan grupta 5.4 saat, plasebo grubunda ise 6.8 saat olarak saptandı. Bu grupların kanama süreleri arasında anlamlı farklılık bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1).

    Hafif derecede kanaması olan üst GIS kanamalı hastalarda somatostatin tedavisi ile kanama süresi 2.9 saat iken, ranitidin uygulanan grupta ve plasebo hastalarında sırasıyla 5.2 saat, 5.4 saat sürdüğü tespit edildi. Ancak bu grupların kanama süreleri arasındaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p>0.05) (Tablo 1).

    Hastalara kanama takibi süresince Hb 10 gr/dl olacak şekilde uygun kan transfüzyonları uygulandı. Masif üst GIS kanamalı hastalarda plasebo grubuna ortalama 5.5 ünite kan transfüzyonu yapılmış iken, somatostatin tedavisi uygulanan gruba 3.3 ünite transfüzyon yapıldı. Her iki grup arasındaki fark istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Ranitidin uygulanan masif kanamalı hastalara ise 4.8 ünite kan transfüzyonu uygulanmış olup somatostatin grubu ve plasebo ile karşılaştırıldığında kan transfüzyon ihtiyacında anlamlı farklılık olmadığı saptandı (p>0.05) (Tablo 1).

    Ciddi üst GIS kanaması olan hastalarda, plasebo grubunda ortalama 3.2 ünite kan transfüzyonu gereksimini duyulmuş iken, somatostatin uygulanan hastalarda ortalama 2.5 ünite kan, ranitidin tedavisi hastalarında ise 2.2 ünite kan transfüzyon ihtiyacı saptanmıştır. Ancak bu gruplar arasında kan transfüzyon ihtiyacı yönünden istatistiksel olarak anlamlı farklılık tespit edilmemiştir (p>0.05) (Tablo 2).

    Hastalarda tanı amacıyla yapılan endoskopik muayenelerinde masif, ciddi ve hafif kanama gruplarında kanamanın durduğu, ülser üzerinde pıhtının mevcut olduğu tespit edildi. Hastaların 31’inde duedonumda, 14’ünde ise midede aktif ülser saptanmış olup, ortalama ülser çapları sırasiyle, 1. 2cm, 1. 6cm, 0. 9cm olarak tespit edildi. Çalışmada kanaması takip edilen araştırma gurubu ile kontrol hastalarında kanama tekrarı gözlenmedi ve cerrahi endikasyon ortaya çıkmadı.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • References

    1) Coraggio F, Bertini G, Catalano A, Scarpato P. Clinical controlled trial of somatostatin with ranitidine and placebo in the control of peptic hemorrhage of the upper gastrointestinal tract. Digestion 1989; 43: 190-5.

    2) Tulassay Z, Gupta R, Popp J, Bodnar A. Somatostatin versus Cimetidine in the treatment of actively bleeding duedonal ulcer: a prospective, randomized controlled trial. Am J Gastroenterol 1989; 84:6-9.

    3) Laurence BH, Armengol JR, Salord JC, et al. Randomised trial of endoscopic argon laser photocoagulation in bleeding peptic ulcers. Gut 1981; 22: 228-33.

    4) Papp JP. Endoscopic electrocoagulation of actively bleeding arterial upper gastrointestinal lesions. Am J Gastroenterol 1979; 5: 516-21.

    5) Dawson F, Cockel R. Ranitidine in acute gastrointestinal heamorrhage. Br Med J 1982; 2: 476-7.

    6) Green FW, Kaplan MM, Levine PH. Effects of acid and pepsin on blood coagulation and platelet aggregation. Gastroenterology 1978; 74: 38-43.

    7) Magnusson I, Ihre J, Johansson C. Randomised double-blind trial of somatostatin in the treatment of massive upper gastrointestinal hemorrhage. Gut 1985; 26: 221-6.

    8) Bloom SR, Mortimer CH, Thomer MO, Besser GM. Inhibition of gastrin and gastric acid secretion by growth-hormone release-inhibiting hormone. Lancet 1974; 2: 1106-9.

    9) Johanson C, Aly A. Stimulation of gastric mucus output by somatostatin in man. Eur J Clin Invest 1982; 12: 37-9.

    10) Coraggio F, Scarpato D, Spina M. Somatostatin and ranitidine in the control of iatrogenic heamorrhage of the upper gastrointestinal tract. Br Med J 1984; 289: 224.

    11) Viano M, Maachado G, Cuence R. Effectiveness of somatostatin in the treatment of acute upper digestive heamorrhage. Rev Esp Anestesiol Reanim 1990; 37: 146-8.

    12) Pasche P, Orecchia C. Our experience in the use of somatostatin in upper digestive heamorrhage. Minerva Chir 1990; 45: 965-7.

    13) Green FW. Effect of acid and pepsin on blood regulation and platelet aggregation. A possible contributer to prolonged gastroduedonal mucosal heamorrhage. Gastroenterology 1978; 74: 38.

    14) Summerville KW, Davies JG. Somatostatin in treatment of heamatemesis and melena. Lancet 1995; 1: 130-2.

    15) Zan S, Ray L, Zonon C, et al. Indications for the use of somatostatin and octreotide in digestive pathology. Minerva-Gastroenterol-Dietol. 1996; 42: 107-14.

  • Top
  • Summary
  • Introduction
  • Materials And Methods
  • Discussion
  • Conclusion
  • References
  • [ Summary ] [ Similar Articles ] [ Mail to Editor ]
    Editorial Board | Instructions for Authors | Main Page | Table of Contents | Archive | Search